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2018-06-30
美国医疗器械如何进行风险分类？
医疗器械制造商的一个重要任务就是正确地对其生产的医疗器械进行风险分类，以便于对产品进行有效管理。本文采访了Vascular Sciences（一家为医疗器械、制药和生物技术公司提供服务的公司，其服务类型包括产品开发、动物试验、监管战略和临床试验设计、技术评估等）的总裁Mike Drues，他与FDA、加拿大卫生部和其他国际机构在医疗器械行业有广泛的合作，这使他成为了医疗器械风险分类领域的专家。本文着重讨论医疗器械风险分类过程中出现的问题。
医疗器械的风险分类方式
医疗器械进行风险分类的方式有多种，其中包括：
（1）根据风险等级——“I，II或III类”风险的医疗器械
I类风险器械包括拐杖、眼镜片、胶布等，这些器械经过一般管制（General Control）即可确保其功效与安全性；II类风险器械包括医用手套、电动轮椅、助听器、血压计、诊疗导管等，这些产品进行特殊控制（Special Control），须符合FDA所制订特别要求或其它业界公认的标准；III类风险器械多为维持、支持生命或植入体内的器械，对换患者具有潜在危险，可能引起伤害或疾病，如心律调节器、子宫内器械及婴儿保温箱等，这些器械必须经过FDA上市前批准（PMA）之后方能销售。
（2）根据临床研究的安全性——重大风险（significant risk ，SR）或非重大风险（nonsignificant risk ，NSR）
SR指研究开发的医疗器械用于人体植入，对受试者的健康、安全、有潜在的严重危害，如，气管插管、心脏起搏器、组织结合剂等；NSR并非是最小风险，而仅是没有达到重大风险的程度，如，假牙修复工具、伤口覆盖材料、普通导管等属于NSR医疗器械。
值得注意的是，上述两种分类方式都没有对“风险”进行十分明确的定义。
Mike Drue在对医疗器械进行风险分类时，指出通常应考虑的三个因素：
•对医疗器械使用者造成直接伤害的可能性——例如，直接伤害患者甚至护理者的可能性。
•不使用该医疗器械对其造成伤害的可能性——如果不使用该医疗器械，是否还存在其他医疗器械可以使用，或是否有其他的治疗方案？
•医疗器械给出错误信息情况下造成伤害的可能性——包括癌症筛查和移动医疗应用等提供的信息，如果这些医疗器械给出错误的指示造成的伤害程度如何？
Mike Drue指出，在进行SR和NSR评估时，应考虑这三个方面因素。在评估时一定要进行记录，因为SR与NSR风险没有明确定义，需要证据证明得出特定结论的原因。
谁来决定风险？
Mike Drue认为“一些公司为了避免与FDA进行交涉或提交潜在的或计划的研究用器械豁免申请(IDE)，尝试进行临床试验并推断NSR。根据美国法规，制造商可以对其医疗器械进行风险评估，形象点说，这看起来有点像狐狸看守鸡舍，即医疗器械公司可能会人为减少实际风险。但医疗器械公司不应该使用风险评估的权力作为借口，试图避免SR分类。”
Mike Drue声称一些医疗器械公司假设他们的医疗器械是NSR，然后进行临床试验，结果FDA根本不认为这个医疗器械属于NSR。这可能会给公司带来真正的麻烦——在极端情况下，制造商不仅要与FDA交涉，还可能需要接受FDA司法部门的调查。
如何寻求指导？
确定医疗器械的风险等级可以参考FDA指南。除了相关指南外，开发人员还需要在整个开发过程中尽职。另外，如果有经过评估医疗器械与需要评估的器械类似，最好将其作为参考。
Mike Drue建议也可以参考诸如临床医师或工程师等专家的观点。这并不意味着要求他们做出“你的医疗器械属于NSR”这样的结论，而是要根据他们的意见作出正确的风险分类。
与监管机构沟通
FDA于2018年6月7日发布了一项新的指南草案，名为《关于医疗器械申请的反馈和会议要求：预提交申请计划——供行业和FDA工作人员使用的草案指南》（Requests for Feedback and Meetings for Medical Device Submissions: The Q-Submission Program——Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff》）。该指南适用于一系列与器械相关的申请提交，包括IDE、上市前申请（PMA）、人道主义器械豁免（HDE）、重新分类申请和510（k）申请。该指南还适用于预提交申请反馈和临床试验室改进法案修正案(CLIA)的豁免申请、器械附件分类要求和某些研究用新药（INDs）和生物制品许可申请（BLAs）。FDA除了对IRB的组织、成员以及工作程序等一般问题的介绍外，还提供对了对临床试验伦理审查中的相关具体或特殊问题的指导：如医疗器械的重大风险与非重大风险、非重大风险医疗器械列表、重大风险医疗器械列表、尚未获得批准的研究用医疗器械的紧急使用等。
其中，预提交申请可能是与FDA进行初步沟通的最合适的方法。如果医疗器械属于SR和NSR之间的灰色区域，制造商可以请求FDA针对该医疗器械召开专门的预提交会议。
伦理审查
Mike Drue认为制造商有义务将医疗器械提交给伦理审查委员会（IRB）以进行医疗器械临床试验伦理审查。IRB是临床试验进行所在地的基层机构，其主要职能是批准和监督人类临床研究，以确保研究参与者（受试者）的安全能够得到充分保护。IRB的角色非常重要，作为一个权威的非官方学术性组织，IRB将受试者与FDA连接在一起，同时决定NSR类的医疗器械是否会接受FDA的进一步检查。所以，避免与FDA接触并不会加速伦理审查的过程，同时制造商也应该明白，为了避免与FDA接触而将医疗器械归类于NSR并不是最佳选择，因为无论是SR类还是NSR类，制造商均应向IRB提交相同的信息，IRB进行审查的项目（工作量）是相同的，而IRB有权要求制造商客观地证明该产品在临床试验中是安全的，否则将会向FDA报告。
临床试验
2015年，为简化器械审批流程，FDA允许医疗器械的临床试验在美国境外的中心进行，国外数据可在美国境内使用。但近年来，越来越多医疗器械临床试验都在美国境外的中心进行，FDA希望发起人注意临床试验条件是否影响美国患者的健康情况，无论当地人口结构，监管环境与美国是否存在不同。在美国境外进行临床试验，一方面增加了临床试验的全球化挑战；另一方面，不必要的重复临床试验浪费了人力与物力资源。所以，2018年2月FDA撤销了2015年发布的《美国境外进行医疗器械临床试验的数据指南》。
结论
了解如何将医疗器械归类为SR或NSR不是最主要的任务。 因为医疗器械在开发过程中进行的每一个环节都会对其风险分类产生影响，我们只需了解FDA的要求并按照FDA要求实施即可。
将医疗器械归类于NSR可避免FDA检查的想法是错误的。因为医疗器械公司可能在提交风险分类列表前就接受FDA检查。另外，为了保证临床试验的安全性和有效性，公司必须配合IRB的伦理审查。
所以，并没有捷径可循，应始终遵循科学和GCP规范！
来源：国际药政通
